以下是小编为大家整理的改名同意书范文，本文共16篇，希望对您有所帮助。
篇1：同意书
余同意本人所拥有之动物接受麻醉以供诊疗并同意下列各项：
1、本人确知施用镇静剂、麻醉剂及某些必要药物对该动物具有危险性。
2、本人也确知于麻醉诊疗过程中或之后，可能发生不测情事，甚至致命。
3、若于麻醉或诊疗过程中发生紧急情事，本人同意院方施行任何急救措。
4、万一发生上述三项或其它不测情事，本人放弃任何请求权。
动物品种： 性别：
年龄： 呼名：
立同意书人签名：
通讯地址：
通讯电话：
年 月 日
篇2：同意书
患者姓名________ 性别____ 年龄____ 联系方式________
尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。
患牙牙位_____ 预计费用____元（不包含全冠修复及x线牙片，x线牙片20元/张） 根管治疗须知：
1、根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
2、治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。
3、一般治疗过的牙齿出现问题，首先要拍 X光片了解以前的治疗方法及效果。做根充治疗后需拍片检查根充效果后才能永久充填。对疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x线牙片辅助诊断。另外，一些临床上观察不到的位置也需要拍片帮助诊断。
4、治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。
5、治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。在此期间，可能出现疼痛等不适，多属正常封药反应，可口服止痛药缓解。如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。
6、在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨中，术前医生只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况，偶然也许发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不可强行取出，可最为根充材料的一部分保留在根管中，不会对机体产生损害。
7、根管治疗过程中，根据患牙情况复诊次数不定，一般需换药2―3次，复诊时间不定，一般3天或7天。消炎药有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至肿胀，通常几天后会好转，可配合口服消炎药、止痛药。
8、根管预备或根管充填后一周内也许会出现疼痛反应，多数属于正常现象，如疼痛严重，伴有局部肿胀和全省反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。
9、由于患者的个体差异，治疗的成功率也有差异，如常规的根管治疗失败，应采用根尖手术的方法继续治疗。
10、患牙彻底充填后，24小时内不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。
11、治疗过程中，如患者未与医生沟通，擅自取出根管内药物或充填材料，或私自去别院就诊，所出现问题由患者负全责，不退还治疗费用。
12、需通过根管治疗而姑息保留的.患牙（经试验性治疗）成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短，均不能给予保证。并且治疗后患牙不能正常行使其功能的应拔除时，所需费用自负。
上述内容患者已理解，患者愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成根管治疗并同意支付所需全部费用。
患者签名：________ 签字日期： 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名：
患者家属（或患者委托代理人）签名：________ 与患者的关系：________
医师签名：________ 签字日期： 年 月 日
篇3：同意书
我叫 ，男女，今年 岁，住 市 县（区） 乡 村，身份证号： 电话：
我因为中风偏瘫 颈肩腰腿痛 椎间盘出 ，于 年 月 日找卓菁医师治疗，现在就治疗有关资料，包括录音、照片、录像及文字资料，授权卓菁医师在其宣传材料中无偿使用，并同意公布我的大致地址和详细地址、电话。特此说明。
授 权 人：
家属代表：
电 话：
身份证号：
年 月 日
篇4：同意书
新疆xx职业技术学院：
根据 同学申请，经我单位研究，同意接受贵校20xx级经济管理学院会计电算化专业（3）班 同学来我单位实习，实习期为三个月（20xx年9月6日――20xx年12月31日）。实习期间，工作安全（8小时内）由我单位负责承担，其个人人身安全由其个人负责承担（8小时外）。
特此函证！
实习学生家长签字：
实习学生签字：
公司 年 月 日
篇5：同意书
为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访者和咨询师的利益，保证心理咨询的顺利进行，就心理咨询基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明：
一、咨询说明
1、咨询保密原则：保密是心理咨询的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。
但下述几种情况除外：（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。（2）来访者的问题涉及法律责任。（3）为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。
2、为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理咨询中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。
3、如果咨询中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访者同意。
4、每次会谈时间一般为50分钟。会谈次数由来访者和咨询师协商，双方严格遵守。
二、来访者的权利和义务
1、以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰或伪装。
2、自愿。来访者有权决定中止或结束咨询，可以自主选择咨询师，与咨询师协商修正咨询的方向及方法。
3、自主。努力实现自我成长，为咨询负责，不期待咨询师帮你做决定。
4、尊重咨询师。
5、坚持按设置接受咨询。咨询是需要有一个过程的.，不要希望一次咨询就“根治”。
6、遵守约定的咨询时间。
三、咨询师的权利和义务
1、真诚。热情诚恳地接待每一位求助者，耐心倾听，建立互相信任的咨访关系。
2、保密。对来访者的咨询访谈内容严格保密，对有关资料妥善保管，不在咨询室以外的地方随便谈论来访者的事情。
3、尊重。尊重来访者的思想和意愿，接受来访者的情绪情感。
4、当咨询师个人有限制时，坦诚地告诉来访者并及时转介。
5、避免双重关系。咨询师不得接受来访者的礼物，且不在咨询之外与来访者进行咨询性质的面谈。
四、咨询费用
在居住地咨询费用：网络咨询每小时200元，面询每次（50分钟）200元。
咨询费用原则上是预先付费。
五、双方承诺
我已经读完本《心理咨询知情同意书》，愿意与咨询师M来访者建立咨询关系，在咨询过程中履行相应的权利和义务。
来访者：日期：
咨询师：日期：
篇6：同意书
患者 ： 性别： 年龄： 病历编号:
诊断：
治疗方案：
患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不不要的资金损失，治疗费用在修复体完成后恕不退陪。以下情况请考虑后签字。
1、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习1~2周即可改善，全口义齿需1~3月适应期。
2、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。正常使用情况下，一年内免收修理费。
3、初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点。
4、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，及时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。
5、在治疗中，需根据设计对个别牙进行选磨，可能造成选磨牙在一段时间内酸痛不适，必要时需进一步治疗。
6、活动假牙长时间使用后固位力可能降低，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏），需及时复诊调节固位力以免误吞误咽。如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理。
7、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。全口义齿在试戴蜡牙托时应及时向医生反映外形方面的改动要求，完成后将无法改动。
8、义齿每天至少彻底清洁一次，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。夜间不戴时泡在冷水中，切忌放在开水、酒精、84等消毒液中。
9、戴全口义齿者，年龄不太大，身体健康情况好，适应能力强，咀嚼功能恢复快；如果口腔条件差，年龄大，身体弱，对义齿的耐受性和适应能力差，咀嚼功能恢复慢。
10、其它可能出现的情况：
我证实我已阅读或听到这些内容，明白可能出现的问题，同意进行修复治疗。
患者或家属意见： 与患者关系
签名： 日期 ： 年 月 日
医师签名： 日期： 年 月 日
篇7：同意书
我叫，男女，今年岁，住市县（区）乡村，身份证号：电话：****
我因为中风偏瘫 颈肩腰腿痛 椎间盘出，于年月日找卓菁医师治疗，现在就治疗有关资料，包括录音、照片、录像及文字资料，授权卓菁医师在其宣传材料中无偿使用，()并同意公布我的大致地址和详细地址、电话。特此说明。
授权同意人：
家属代表：
电话：
身份证号：
年 月 日
篇8：同意书
致：
1.本公司对贵公司应收款项，同意贵公司以人民币汇款方式汇入本公司帐户。
2.本公司汇款资料如下，如有错误本公司将负全责。
户名（账户户名限与公章相符）：
公司税务编号：
银行账号：
开户银行(请写全名)：
公司联系人姓名：
公司地址：
联系人电话：
3.以上汇款资料若有变更，本公司将即时通知贵公司，贵公司在收到本公司新的
汇款同意书后，按变更汇款信息汇款。立同意书人：（单位全名）（需盖公司公章）负责人：
日期：
篇9：同意书
××（上级名称）：
根据你局××文件要求/指示，我局就××问题进行了学习和研究，现将有关结果汇报如下：
1、同意××（具体内容）
2、......
3、......
特此汇报。
××局
×年×月×日
篇10：家长同意书格式
家长姓名：
关系：
固定电话：
手机号码：
兹同意子弟参加由湛江师范学院“和谐”文化宣传社会实践服务队暑假期间在石楼中学举行的支教活动，活动时间为7月21日―――207月27日。()子弟在我服务队支教期间遵守学校规章制度，按时上学放学，注意个人安全，我服务队会对贵子弟进行安全知识教育。子弟要严格遵守学校规章制度，因个人原因出现一切意外事故，全由学生个人承担，我服务队概不负责。
家长签名：
年月日
篇11：家长同意书格式
学院：
我是同学的家长，同意他（她）到单位实习。对该单位我们已做了深入了解。孩子在学校外的安全以及违犯企业操作规程的行为所造成的损失和伤害由我们本人负责。特此证明。
学生家长签名：
（或提供家长签名的家长身份证复印件）
日期：
篇12：任职同意书
任职同意书
立同意书人今同意在 公司担任 一职，决遵循公司规章办事规则，如任职期间违反公司规定及有关规章规则，愿受公司合理处分，若因侵占公司财物、货款或疏忽使公司蒙受财务或信誉损失，愿受法律适当处分。
此 致
同意人：
年 月
招聘面试管理制度
第一条 总则
1. 本公司为招聘人才，为公司的发展服务，特制定应聘面试管理制度;
2. 有关应聘员工面试事项，均依本制度处理。
第二条 面试考官应具备的条件
1. 本公司人事部门工作人员为面试考官，面试人员本身需要给人一种好感，能够很快地与应职者交流意见，因此面试人员在态度上、表情上必须表现得十分开朗，让应征者愿意将自己想说的话充分表达出来;
2. 面谈人员自己本身必须培养极为客观的个性，理智地去判断一些事务，绝不能因某些非评价因素而影响了对应聘者的客观评价。
3. 不论应聘者的出身、背景之高低，面试人员都得设法去尊重应聘者所表现出来的人格、才能和品质。
4. 面试人员必须对整个公司组织情况、各部门功能、部门与部门间的协调情形、人事政策、薪资制度、员工福利政策，有深入的了解，才能应对应聘者随时提出问题。
5. 面试人员必须彻底了解该应聘职位的工作职责和必须具备的学历、经历、人格条件与才能。
第三条 从面试中应获得的资料
1. 观察应聘者的稳定性：应聘者是否无端常换工作，尤其注意应聘者换工作的理由，假如应聘者则从学校毕业，则要了解应聘者在学校中参加哪些社团，稳定性与出勤率如何。另外从应聘者的兴趣爱好中也可以看出应聘者的稳定性;
2. 研究应聘者以往的成就：研究应聘者过去有哪些特殊工作经验与特别成就;
3. 应付困难的能力：应聘者过去面对困验或障碍是否经常逃避，还是能够当机立断挺身而出解决问题;
4. 应聘者自主能力：应聘者的依赖心是否极强?如应聘者从学校毕业，则可观察他在读书时是否一直喜欢依赖父母;
5. 对事业的忠心：从应聘者谈过去主管、过去部门、运去同事以及从事的事业，就可判断出应聘者对事业的忠业度;
6. 与同事相处的能力：应聘者是否一直在抱怨过去的同事、朋友、公司以及其他各种社团的情形;
7. 应聘者的领导能力：当公司需要招聘管理者时，特别要注意应聘者的领导能力;
第四条 面试的种类
根据本公司状况，面试可分为下列两种：
1. 初试：初试通常在人事部门实施，初试的作用无非是过滤那些学历、经历和资格条件不合格的应聘人员，通常初试的时间约15至30分钟;
2. 评定式面试：经过初试，如果发现有多人适合这项工作，这时就要由部门主管或高级主管做最后一次评定式面试，这种面试通常为自由发挥式的面谈，没有一定的题目，由一个问题一直延伸到另一个问题，让应聘者有充分发挥的机会，这类面试通常约30至60分钟。
第五条 面试的地点及记录
1. 面试的地点最好在单独的房间，房间只有面试人与应聘者，最好不要装电话，以免面试受到电话的干扰;
2. 从事面试的时候，必须准备面试表格。通常初试表格最好是对勾方式的。在评定式面试中，最好用开放式的表格，把该应聘者所说出来的一切当时就记下来。(参阅表一、表二)
第六条 面试的技巧
1. 发问的技巧。好的面试人员必须擅于发问;问的问题必须恰当;
2. 学会听。面试人员要想办法从应聘者的谈话里，找出所需要的资料，因此面试人员一定要学会听的艺术;
3. 学会沉默。应聘人员当问完一个问题时，应学会沉默，看应聘者的反应，最好不要在应聘者没有开口答时，或者感觉不了解你的问题时，就解释你的问题。这时你若保持沉默，你就可以观察到他对这个问题的对应能力，因为应聘者通常会补充几句，而那几句话通常是最重要的也是最想说的几句。
第七条 面试的内容
(面试内容的重点事项)
1. 个人的特性。应聘者的资格包括应聘者的体格外、举止健康情形、穿着、语调、坐和走路的姿势。应聘者是否积极主动、是否为人随和、是否有行动以及个性内向或外向，这些要依靠面试人员对应聘者的观察;
2. 家庭背景。家庭背景资料包括应聘者小时候的家庭教育情形、父母的职业、兄弟姊妹、兄弟姊妹的兴趣爱好、父母对他的期望以及家庭的重大事件等等。
3. 学校教育。应聘者就读的学校、科系、成绩、参加的活动，与老师的关系，在校获得的奖励，参加的运动等;
4. 工作经验。除了应聘者的工作经验外，更应该从问题中观察应聘者的责任心、薪酬增加的状况、职位的升迁的状况和变化情形，以及变换工作的原因。从应聘者的工作经验里，我们可以判断出应聘者的责任心、自动自发的精神、思考力、理智状况等;
5. 与人相处的特性。从应聘者的结交来了解与人相处的情形，包括了应聘者的兴趣爱好，喜欢的社团以及所结交的朋友;
6. 个人的抱负。包含应聘者的抱负、人生的目标及发展的潜力、可塑性等。
篇13：入户同意书
一、敝子弟(女)系贵校 系 年 班 学生，基於课程教学需要，同意於 年月 日 至 年 月 日前往分派之企业机构实习。
二、本人同意此次校外实习活动系以自备交通工具或自行搭车前往。自备交通工具时，敝子弟(女)必须备有驾照、行照及安全设施。敬请督促贵子弟(女)遵守交通规则、注意交通安全。
三、学生实习需依本系规定按时前往，因本计画所知悉之企业商业机密及客户资料， 非经企业同意不得对外泄漏，若因此对企业及其客户所致之损害，()学生应负相关赔偿之责。
此致
贵家长
一、敝子弟(女)系贵校 科 年 班 学生，基於课程教学需要，同意由任课教师带队，於 年 月 日 时 分至 时 分前往 参观。
二、本人同意此次校外参观活动系以 (交通工具)前往参观。
三、本人同意搭乘公车或游览车等交通工具时，依规定需自付交通费。
四、本人同意自备交通工具时，敝子弟(女)必须备有驾照、行照及安全设施。
五、本人同意督促敝子弟(女)遵守交通规则、注意交通安全。
此致
岭东科技大学
家长姓名： （请签章）
中 华 民 国 月 年 日
篇14：入户同意书
Xxx派出所：
本人xxx（曾用名xxx），性别x，x族，生于xxxx年xx月xx日，籍贯：xxxxx，出生地：xxxxxx。x婚，xx学历，身份证号码：xxxxxx，x农业户口，户籍地：xxxxxxx。 xxxx年参加工作，现在XX（公司或单位名称）当XX（具体职业）。
我于xxxx年xx月xx日与xxx结婚，系原配夫妻。xxx生于xxxx年xx月xx日，户口在xxxxxxxx（即配偶户口簿地址），为非农业户口。我们于xxxx年xx月xx日在xxxxx医院生儿子xxx，孩子的户口在xxxxxxx，为非农业户口，现未上学。
本人已符合xx市入户相关条件及要求，为日后工作、生活便利，现申请将本人户口一并迁到xxxxxx。特此申请。
申请人：
户主：
年 月 日
篇15：知情同意书格式
1、标题：双方单位名称事由，协议书三部分组成。
2、正文：条款内容
1、同意目的
2、同意目的责任
3、协议的时间和期限
4、同意目的条款和酬金{价格明确总额大写必须明确货币种类}
5、履行条款期限
6、违反条款的责任处理
7、落款{签署}
8、签署日期
篇16：知情同意书格式
研究批准文号： 受试者姓名：
身份证号：・ 联系电话：
住 址：
尊敬的受试者：
您将被邀请参加一项临床研究，本知情同意书提供给您一些信息，在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的
研究背景：（包括该药物或医疗器械国内、国外研究进展）
本研究目的：简要说明研究要达到的最终目标（评价新药物或新医疗器械的安全性及有效性）
二、研究简介
关于此项临床研究的基本资料（包括本研究是否已通过伦理委员会审核、研究概况、主要研究内容、过程与期限、检查操作等）。
研究概况
（本研究将在医院 科（或研究中心）进行，预计有 名受试者自愿参加，受试者入选条件、告知受试者可能被分配到研究的不同组别等。）
（本研究已经得到 批准，伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。）
主要研究内容：
过程与期限：
检查操作：
三、哪些人不宜参加研究
根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床研究的患者；2）研究人员认为其它原因不适合临床研究者。
四、如果参加研究将需要做什么？
1．在您入选研究前，医生将询问、()记录您的病史，并进行 检查。
您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。
如您不愿参加本项研究，我们将按您的病情和意愿给予其它适当的处理。
2、若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：
简单叙述受试者分配流程，告知受试者可能被分配到研究的不同组别、给药方法（药物：剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号；采用的治疗和诊断仪器：生产厂家、生产企业许可证、注册证号等）
受试者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。
3、作为受试者需要您配合的其它事项
您必须按医生和您约定的随访时间带着 来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。对您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时对您进行指导。
您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的用药记录。您在每次随访时都必须归还未用完的药物及其包装，并将正在服用的其它药物带来，包括您有其它合并疾病须继续服用的药物。
在研究期间您不能使用治疗 的其它药物。如您需要进行其它治疗，请事先与您的研究医生取得联系。
关于饮食、生活起居有如下规定：
五、参加研究可能的受益
写明受试者可能获得的受益尽管已经有证据提示 有满意的疗效，但这并不能保证对您肯定有效。本研究所采用的 也不是治疗 的唯一的方法。如 对您的病情无效，您可以向医生询问有可能获得的替代治疗方法。
六、参加研究可能出现的不良反应、风险和不适、不方便
告知参加研究可能出现的不良反应（已预知及未预知）、研究过程中的检查等可能造成的风险和不适、不方便，并明确表明对其的处理方案和可能的补偿方案。
例：如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给予适当的医疗处理。
您在研究期间需要按时到医院随访，做一些检查，这些占用您的一些时间，也可能给您造成麻烦或带来不方便。
七、费用
告知受试者诊断和治疗过程中哪些费用可免，哪些需要自己负担；
告知受试者出现不良反应时，申办者是否负担处理不良反应的费用和患者可能获得的赔偿。如（医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床研究中出现不良事件，被证实确实与临床研究有关。申办者将按照我国相关法律或指导原则的规定，对与研究相关的损害提供诊断治疗的费用及相应的经济赔偿）。
对于您同时合并的其它疾病所需的治疗和检查，将不在免费的范围之内。参加本研究的报酬。
八、个人信息及医疗记录的保密
有关您身份的记录都是保密的，您的姓名不会出现在病例记录表、任何相关研究报告和公开出版物中。您的医疗记录（研究病历/CRF、化验单等）将完整地保存在您所就诊的医院。医生会将化验检查结果记录在您的住院或门诊病历上。在必要情况下只有研究者、申办者、监查员、伦理委员会和药品监督管理部门有权查阅您所有的研究记录资料。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。
您有权在研究期间，随时了解与自己有关的信息资料。
九、怎样获得更多的信息？
在研究过程中，如果您有任何与本项研究有关的疑问或不理解的事情，您随时可向负责研究的医师提出。您的医生将给您留下他/她的电话号码以便能回答您的问题。联系人（研究者或有关人员姓名）电话号码
如果在研究过程中有任何重要的新信息，可能影响您继续参加研究的.意愿时，您的医生将会及时通知您。
十、可以自愿选择参加研究或中途退出研究
是否参加研究完全取决于您的意愿。您可以拒绝参加此项研究，或在研究过程中的任何时间退出本研究，这都不会影响您和医生间的关系，不会因退出遭到歧视或报复，不会影响您的医疗待遇与权益。
出于对您的最大利益考虑如果您需要其它治疗，或者您没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止您继续参与本项研究。
如果您因为任何原因从研究中退出，您可能被询问有关您使用研究药物的情况。如果医生认为需要，您也可能被要求进行相关实验室检查和体格检查。
十一、现在该做什么？
是否参加本项研究由您自己（和您的家人）决定。
在您做出参加研究的决定前，请尽可能向你的医生询问有关问题，直至您对本项研究完全理解。
感谢您阅读以上材料。如果您决定参加本项研究，请告诉您的医生，他/她会为您安排一切有关研究的事务。请您保留这份资料。
我已经阅读了上述有关本研究的介绍，而且有机会就此项研究与医生讨论并提出问题。我提出的所有问题都得到了满意的答复。
我知道参加本研究可能产生的风险和受益。我知晓参加研究是自愿的，我确认已有充足时间对此进行考虑，而且明白：
1、我可以随时向医生咨询更多的信息。
2、我可以随时退出本研究，而不会受到歧视或报复，医疗待遇与权益不会受到影响。
3、如果因病情变化我需要采取其它治疗，我会在事先征求医生的意见，或在事后如实告诉医生。
4、如果我没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止我继续参与本项研究。
我将获得一份经过签名并注明日期的知情同意书副本。
最后，我决定同意参加本项研究，并保证尽量遵从医嘱。
受试者姓名：________________________ 受试者签名：_________________________
签字日期：______ 年________月________日 联系电话： ，手机：
三、医生声明
我确认已向受试者充分解释了本项研究的详细情况，包括其权益以及可能的受益和风险，并给其一份签署过的知情同意书副本。
研究者姓名：______________________ 研究者签名：_________________________
日期：______ _年________月________日 工作电话： ，手机：*******
（注：如果受试者不识字时尚需见证人签名，如果受试者无行为能力时则需法定代理人签名）
文档为doc格式
